Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Не пускают в школу без Манту: почему это незаконно и что делать». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Самое главное — это четкое представление, что такое Манту, какие у этого метода диагностики бывают реакции и побочные эффекты, ведь придется грамотно и аргументированно обосновать свой отказ. Состав Манту способен не только ухудшить здоровье детей, но и сильно повлиять на нервную систему. Все из-за туберкулинового вещества — фенола. Но и четких разъяснений со стороны медиков нет, как должна выглядеть проба на коже, и при каком результате можно относить реакцию к положительной или отрицательной.
Юридическое основание для отказа
Понимая особенность медицинской бюрократической «машины», нужно оперировать несколькими законодательными актами, на основании которых можно будет грамотно отказываться от пробы. Согласно социологическим опросам 2020 года, многие родители не довольны пробой Манту, да и вообще отказались бы, но незнание законов останавливает. При отказе прежде всего нужно ссылаться на Конституцию РФ, гарантирующую равные права и свободы граждан. Именно этот документ регулирует право родителей самостоятельно определять медицинское обслуживание своим детям. Но, помимо Конституции, есть еще несколько специфических документов, которые при желании можно озвучить или указать в письменном отказе.
Дополнительными законодательными актами являются:
- «О предупреждении распространения туберкулезной инфекции»;
- «О правилах проведения иммунопрофилактики инфекционных заболеваний»;
- «Об основах и правилах охраны здоровья граждан РФ».
В первом законодательном акте четко написано, что никто не вправе навязывать какое-либо лечение лицам, не достигшим 14 лет. И любые медицинские процедуры проходят с письменного согласия родителей, которые при желании имеют полное право на отказ. Если родители или опекуны отказываются, то никто не может их переубеждать или оказывать какое-либо давление.
Во втором акте также говорится о свободном волеизъявлении совершеннолетних граждан и родителей. Третий акт только подкрепляет первые два: в нем категорически запрещено проводить какую-либо диагностику или вакцинацию без ведома взрослых или оказывать давление.
Обязательно ли указывать причину отказа
Например, если женщина отказалась от Манту, то формально она не обязана аргументировать свой выбор, закон на ее стороне. Но, по факту, ее так или иначе обяжут объяснить свою позицию. И в этом случае ей просто необходимо правильно сформулировать и обосновать свой отказ с точки зрения официальной медицины. При самом простом объяснении достаточно мотивировать сомнительными реакциями в организме детей на состав Манту.
В заявлении, по желанию, указываются списки побочных эффектов и прочие свидетельства об аллергических реакциях. Также важно приложить письменное заключение лечащего врача или аллерголога. На основании заключения можно апеллировать о невозможности и опасности проведения детской туберкулиновой пробы. Дальше на заявлении ставится и расшифровывается подпись.
Важно: Заявление лучше составлять в двойном экземпляре, первое для руководителя образовательного учреждения, второе – для участкового педиатра.
В случае, если руководителем образовательного учреждения будет оказано психологическое давление путем недопуска ребенка до занятий, обязательно требовать от него письменное заявление, в котором директор должен юридически правильно обосновать причину недопуска до занятий ребенка. В противном случае, можно смело писать жалобу в местную прокуратуру на превышение служебных полномочий директором образовательного учреждения и нарушения конституционных прав. Аргументация должна быть с указанием законов и правовых норм.
Что грозит тем, кто отказывается от проб на туберкулез?
По закону туберкулинодиагностика — добровольная процедура. Согласно п. 2 ст. 5 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», граждане РФ имеют право отказаться от профилактических прививок. Проба Манту не является прививкой, но такую диагностику проводят только при наличии добровольного согласия, за исключением случаев, предусмотренных статьями 9 и 10 закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».
Наличие прививок и результатов проб на туберкулез обязательны на период массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий. Как сказано в законе, тех, кто уклоняется от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза, госпитализируют в медицинские противотуберкулезные организации для обязательных обследований и лечения в стационарных условиях. Диспансерное наблюдение за такими больными устанавливается независимо от согласия самих больных или их законных представителей.
Если после диагностики у ребенка заподозрят туберкулез, то его направят на консультацию в тубдиспансер и не допустят в детские образовательные организации, если в течении одного месяца с момента постановки пробы Манту родители не предоставят заключение фтизиатра об отсутствии заболевания.
По мнению специалистов, проведение туберкулинодиагностики целесообразно для детей младшего и дошкольного возраста. Делать Манту нужно для своевременного выявления в организме патогенных микобактерий, вызывающих туберкулез, и для определения уровня специфической сенсибилизации к ним после вакцинации БЦЖ.
Эта диагностическая проба, которая проявляется в виде кожной реакции на введение туберкулина, позволяет оценить напряженность иммунитета. Оценивая результат и динамику его изменений на протяжение нескольких лет, фтизиатр может сделать заключение о степени риска развития туберкулеза.
Если организм инфицирован, то в течение 3 дней в месте инъекции образуется инфильтрат (папула), диаметр которого — 5 мм и более. Могут наблюдаться также гиперемия и отечность в области введения препарата.
Отсутствие кожной реакции свидетельствует об отсутствии иммунитета к туберкулезу и неэффективности прививки БЦЖ.
Пробу Манту делают каждый год до 7 лет для определения контингента для ревакцинации.
Вопрос о том, стоит ли ставить Манту, возникает в связи с тем, что туберкулинодиагностика может давать неоднозначные результаты:
- ложноположительный у детей, привитых вакциной БЦЖ;
- гиперергический у аллергиков;
- ложноотрицательный при ослабленном иммунитете.
При этом туберкулин имеет противопоказания и побочные эффекты.
Как часто нужно делать?
В случае отсутствия серьезных показаний прививку можно делать только 1 раз в год (в определенный период). Если ребенок проживает с носителями заболевания или первая проба Манту показала положительный результат, процедуру можно проводить до 3 раз в год.
Туберкулиновая проба проводится 2 раза в год в таких случаях:
- если ребенок не был вакцинирован против туберкулеза (независимо от возраста);
- когда пациент находится в группе риска по результатам уже проведенной диагностики;
- если ребенок находится в группе медико-биологического риска: присутствует диабет, язвенная болезнь, инфекция ВИЧ.
Первую плановую процедуру проводят, когда ребенку исполняется год. Если пробу поставить раньше, результаты диагностики будут недостоверными. Дело в том, что до года иммунная система в организме малыша формируется очень активно.
Соответственно, происходящие процессы негативно отразятся на точности результатов. После первой процедуры инъекцию нужно осуществлять ежегодно (желательно в один и тот же месяц).Как правило, дети переносят процедуру без каких-либо проблем.
В отдельных случаях может возникнуть головная боль, повышение температуры, слабость, увеличение размеров лимфоузлов. Родители не должны подвергаться панике. При повышении температуры ребенок должен употребить жаропонижающий препарат. После этого его состояние нужно отслеживать пару дней. Если симптомы не проходят, следует обратиться к доктору.
По закону, отказ от пробы манту в школе имеет место быть. Притом это не приводит ни к каким последствиям. То есть, родителям не могут отказать в приеме ребенка в школе до тех пор, пока он не пройдет исследование.
Родитель имеет право отказаться от исследования в таких случаях:
- Он считает, что проба Манту может нанести вред малышу. Например, ребенок аллергик, и его организм очень выраженно реагирует на любые инъекции.
- Ребенок полностью здоров, не кашляет, а все его анализы в норме.
- У малыша слабый иммунитет, поэтому ослабленные антигены туберкулина могут спровоцировать развитие туберкулеза (не рекомендуется ставить пробу, если у ребенка анемия).
Кроме того, по мнению многих родителей, проба Манту является несовершенной и не подходит школьникам. Ведь она дает точный результат в 80% случаев, но есть вероятность 20%, что будут погрешности. К тому же, туберкулиновая проба вредна для ребенка, так как содержит небольшие концентрации фенола. В редких случаях он может привести к сердечной или почечной недостаточности.
Если школа настаивает на проведении исследования, родители могут заменить Манту другими более безопасными тестами. Например, у ребенка могут взять анализ крови, которая в дальнейшем будет проверяться на реакцию на антигены туберкулеза.
Ребёнка отстраняют от занятий в школе из-за отсутствия пробы Манту. Это законно?
Многие родители отказываются делать детям пробу Манту: кто-то боится ложноположительных или аллергических реакций, кто-то предпочитает другие методы диагностики туберкулеза. Но как быть, если из-за отказа от манипуляции ребенка не допускают к школьным занятиям? Рассказывает медицинский юрист Надежда Зыкова.
Полезная рассылка «Мела» два раза в неделю: во вторник и пятницу
ПОДПИСАТЬСЯ
Вопрос.
В дневник ребёнку (9 лет) положили бланк согласия/отказа от прививки Манту. Мы написали отказ по причине аллергических реакций. Позвонил врач школы и сказал о недопуске к занятиям без справки от фтизиатра и КТ легких в противотуберкулезном диспансере. Мы отказываемся от таких медицинских вмешательств в случае нашего ребёнка. Получается, что от Манту нельзя отказаться добровольно? Это законно?
Ответ.
В представленной ситуации врач школы, в которой учится ребенок, прав. Допуск ребенка к занятиям возможен только при наличии заключения врача о том, что ребенок не является носителем заболевания.
Согласно пункту 5.7 Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза», в случае отказа родителей от проведения пробы Манту ребенок направляется на консультацию к врачу-фтизиатру.
Вопрос о выдаче заключения об отсутствии туберкулеза у ребенка решается исключительно врачом-фтизиатром на основании данных флюорографического исследования ближайшего окружения в положенные сроки согласно законодательству РФ, а также по результатам одного из дополнительных/альтернативных методов обследования: проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест; рентгенологическое обследование органов грудной клетки; исследование крови на уровень специфического гамма-интерферона с помощью диагностического теста Т-СПОТ.
Пунктом 5.7 Правил установлено, что дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение одного месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии туберкулеза, не допускаются в детские организации. Так как Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 г. № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» туберкулез отнесен к числу социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих.
Задавайте свой вопрос «Мелу», а редакция найдёт того, кто сможет на него ответить. Пишите в наши соцсети — мы читаем все сообщения на страницах в фейсбуке, «ВКонтакте» и «Одноклассниках». Ещё можно написать нам в инстаграме. Кстати, мы не раскрываем имена, так что вопросы могут быть любыми (не стесняйтесь!).
За помощь в подготовке материала благодарим нашего стажера Марию Попову. Иллюстрация: ProStock Studio / Shutterstock
Если не берут в сад без Манту, какие есть альтернативные способы
Когда ребенка не берут в сад без Манту, родителям придется добывать заключение фтизиатра о том, что ребенок здоров и неопасен для окружающих, а специалист может назначить один из вариантов:
- Диаскинтест. Ребенку вводят препарат, содержащий антигены бактерий туберкулеза. С его помощью выявляется активная форма болезни, если она есть.
- Рентген легких. Снимок делают аппаратом, на нем отражается туберкулезный процесс, идущий в дыхательных органах. Он покажет чистые легкие. Туберкулез других органов этот метод не выявляет.
- T-SPOT. Ребенку не вводят никаких препаратов, но берут кровь из вены и изучают на присутствие палочки Коха в организме. Выявляется носительство или активная форма инфекции.
- Квантифероновый тест. Для пациента не отличается от предыдущего метода, здесь тоже нужно брать кровь. Но анализируют ее иным способом. Этот метод не дифференцирует скрытую и активную формы заболевания, просто показывает его наличие.
- ПЦР-диагностика. Это исследование мокроты, слюны, мочи, крови из вены на возбудители. Для изучения берут какой-то один материал.
«За» и «против» проведения пробы Манту у ребенка
Перед тем как решать, стоит ли отказываться от туберкулиновой пробы, нужно разобраться в двух вопросах: что это за процедура и зачем ее проводят? Проба Манту не является прививкой – препарат содержит разрушенные бактерии, жидкость вводится внутрикожно и позволяет определить, есть ли в организме пациента активные палочки Коха (возбудителя туберкулеза).
Проблема заключается в том, что вводимое вещество способно ухудшить самочувствие малыша. Диагностика вызывает много вопросов у исследователей, ведь даже сегодня, после многолетнего использования Манту, нет четких критериев вида и размера папулы, которая образуется при проведении процедуры.
Если проба даст ложный результат, родителям придется отправляться с ребенком в тубдиспансер на прием к специалисту, где есть шанс заразиться. Проведение Манту нецелесообразно в следующих случаях:
- хорошие анализы крови и мочи у ребенка;
- симптомы туберкулеза отсутствуют;
- у малыша повышена температура, есть признаки недомогания;
- сильный кашель;
- у ребенка нет аппетита, он вялый, чрезмерно потеет;
- кожа бледная, наблюдается потеря массы тела;
- увеличены лимфатические узлы.
Манту нельзя делать, если у ребенка имеются хоть какие-то признаки недомогания или подозрение на заболевание
Рассмотрим основные «за» и «против» проведения процедуры. Аргументы в пользу диагностики:
- тест не провоцирует изменения в тканях, поэтому не приносит вреда организму;
- нет эффекта накопления, поскольку проба выполняется 1 раз в год;
- есть возможность выявить носителей болезни и начать лечение.
Факты, являющиеся поводом для отказа от процедуры:
- В препарате содержатся опасные вещества, например фенол. Это яд, который отрицательно действует на клетки организма. Многие считают, что вредна даже небольшая его доза.
- Есть приверженцы теории, что систематическое выполнение пробы Манту в совокупности с плохой экологией и несбалансированным питанием разрушительно действуют на детский организм.
- Туберкулин способен вызывать аллергию, вследствие чего неправильно трактуется реакция, и детей ставят на учет в туберкулезный диспансер.
- Процедура не дает стопроцентной гарантии выявления болезни, даже у больных людей проба может дать отрицательный результат.
Туберкулез: опасная инфекция
Никто из родителей не станет спорить, что туберкулезная инфекция опасна, если дети заболевают ею, предстоит длительное и тяжелое лечение, а последствия могут быть достаточно плачевными. В связи с особой опасностью и широким распространением инфекции среди населения сегодня в Национальном Календаре прививок вакцинация от туберкулеза стоит одной из первых. Вакцину БЦЖ вводит новорожденным еще в роддоме, искусственно заставляя организм синтезировать в ответ на микробы иммунитет. По поводу данной вакцинации также ведется немало споров, к введению вакцины имеются противопоказания, дети нередко страдают и от осложнений. Еще больше споров вызывает диагностика, сегодня инфекция выявляется при помощи кожной пробы, особой реакции к туберкулину, формирующейся у детей в зависимости от напряженности иммунитета после прививки или реакции на инфицирование организма.
Техника проведения пробы Манту
Проба Манту выполняется путем введения 2 единиц туберкулина (ТЕ) в кожу на внутренней поверхности предплечья. Инъекция проводится специальным туберкулиновым шприцем в положении иглы срезом вверх.
Туберкулиновая проба — это внутрикожная инъекция. При правильном выполнении она должна вызвать образование бледного возвышения кожи (волдырь) от 6 до 10 мм в диаметре сразу после процедуры.
При этом, поскольку туберкулин вводится непосредственно в кожу, пробу Манту можно подвергать контакту с водой — она не способна проникать внутрь кожных покровов и взаимодействовать с туберкулином. Действительно важным ограничением является минимизация механического воздействия, которое может повлиять на размер области индурации. Иными словами, место пробы не следует чесать и даже трогать лишний раз.
Анализы крови vs кожные тесты: сравнение эффективности
При оценке эффективности тестов для диагностики туберкулеза чаще всего учитывают два параметра: чувствительность (sensitivity) и специфичность (specificity). Под чувствительностью понимают способность метода выявлять лиц с заболеванием или носителей с высоким риском развития туберкулеза. Под специфичностью — способность теста правильно идентифицировать людей, у которых нет туберкулеза (то есть этот параметр характеризует риск появления ошибочных ложноположительных результатов) [12].
Согласно исследованиям, у анализов крови IGRA достаточно высокая специфичность, но проблемы с чувствительность (табл. 4), поэтому они не могут стать основным инструментом в диагностике туберкулеза, особенно в странах с высокой заболеваемостью. Что касается «Диаскинтеста», то если верить отечественным публикациям [4], [6], [10], [11], он обладает и высокой специфичностью, и высокой чувствительностью (табл. 4). Чудо, а не тест! Однако высокая чувствительность не равняется абсолютной, поэтому и у «Диаскинтеста» случаются «проколы» в виде ложных результатов (чаще всего они наблюдается у детей до двух лет или у лиц с сопутствующими тяжелыми заболеваниями [11]).
| «Квантиферон» [12] | T-SPOT®.TB [12] | Проба Манту [12] | «Диаскинтест» [2] | |
|---|---|---|---|---|
| Общая чувствительность | 80%* | 81%** | 65%*** | 93,3% |
| Общая специфичность | 79% | 59% | 75% | 93,7% |
| * Общая чувствительность 81% (95% CI 78–84%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом. ** Общая чувствительность 92% (95% CI 90–93%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом. *** Общая чувствительность 68% (95% CI 63–72%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом. CI — confidence interval, доверительный интервал. |
В общем, анализы крови вряд ли смогут полностью заменить собой пробу Манту 2 ТЕ (и тем более «Диаскинтест», если речь идет об РФ). Но, быть может, они могут стать одним из дополнительных инструментов в диагностике активной туберкулезной инфекции? Да, такая возможность существует, но и здесь есть оговорки. Например, для пациентов с внелегочным туберкулезом, ВИЧ-инфицированных или детей старше пяти лет их можно рассматривать в качестве дополнительного метода. Однако в настоящее время существует ограниченное количество исследований этих тестов [12], поэтому далеко идущие выводы делать рано (табл. 5).
экономист10 окт 202011224K14Екатерина Мирошкина, экономист3 окт 20207114K7Екатерина Мирошкина, экономист28 сен 20209353KЕкатерина Мирошкина, экономист26 сен 20209945KЕкатерина Мирошкина, экономист20 сен 2020105216K44Екатерина Мирошкина, экономист14 сен 20204820KЕкатерина Мирошкина, экономист11 сен 20207318K18Екатерина Мирошкина, экономист4 сен 20205983K37Екатерина Мирошкина, экономист30 авг 2020106178K182Екатерина Мирошкина, экономист24 авг 20209526K1Екатерина Мирошкина, экономист21 авг 20209743KЕкатерина Мирошкина, экономист13 авг 202079135KЕкатерина Мирошкина, экономист8 авг 202014061KЕкатерина Мирошкина, экономист3 авг 202013446KЕкатерина Мирошкина, экономист31 июл 202015035KЕкатерина Мирошкина, экономист27 июл 202010312KЕкатерина Мирошкина, экономист24 июл 20209137KЕкатерина Мирошкина, экономист17 июл 202011246KЕкатерина Мирошкина, экономист11 июл 202019223KЕкатерина Мирошкина, экономист6
Противопоказания к проведению прививки на Манту
Абсолютные противопоказания к постановке пробы Манту отсутствуют. При проведении этой реакции используют инактивированный туберкулин, в котором нет живых возбудителей болезни. Он не может нанести вреда здоровью. Доза препарата столь мала, что не может вызвать аллергии, опасной для жизни. По этой причине проба Манту до сих пор остаётся одним из самых распространенных методов массовой диагностики туберкулёза, хотя и довольно неточным.
Сколько дней нельзя мочить?
Кратковременный контакт воды с местом постановки пробы никак не влияет на результаты теста.
Туберкулин вводится внутрь кожи. Прокол делается тонкой иглой. На месте прокола очень быстро кровь сворачивается. Из внешней среды ничто не может проникнуть к месту введения туберкулина и оказать влияние на дальнейшую реакцию.
Препарат туберкулин получают из уничтоженных туберкулезных палочек. Если организм дает ответ на введенный препарат, начинается местный воспалительный процесс. Воспаление будет более интенсивным, а количество привлеченных лимфоцитов больше, если иммунитет уже «знаком» с туберкулезом. Как результат – образование большой «пуговки» (покрасневшего и выпуклого участка кожи) на месте укола. Как показывает практика, подобная проба совершенно безвредна.
Туберкулин не является антигеном, на состояние иммунокомпетентных клеток не влияет, поэтому является безопасным. Ежегодное проведение пробы Манту позволяет выявить инфекцию на ранней стадии, сохранить здоровье и спасти жизнь ребенка.
В процедурном кабинете медсестра вводит препарат и отпускает ребенка домой. Через 3 дня нужно явиться на обследование к врачу, чтобы он оценил реакцию.
Для получения достоверного результата следует соблюдать определенные рекомендации, чтобы исключить усиление воспаления и покраснения:
- Исключить попадание на место укола моющих средств, кремов, масел и пр. для исключения аллергической реакции на это средство.
- Не чесать. В противном случае кожа может уплотниться, а «пуговичка» увеличится в размерах. Если ребенок еще не понимает запретов, нужно надеть одежду с длинными и свободными рукавами. Шерстяные и синтетические ткани не допускаются.
- Не бинтовать, не заклеивать. Ни при каких обстоятельствах нельзя механически воздействовать на место укола. Это негативно скажется на оценке реакции.