Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Материалы конгрессов и конференций». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
При ранних стадиях, когда размер опухоли не превышает 5 см, а лимфоузлы не поражены, послеоперационная лучевая терапия не является частью стандарта лечения (и горько видеть радиотерапевтические отделения, где она всё же проводится), если была выполнена радикальная мастэктомия. В случае выполнения радикальной резекции лучевая терапия проводится обязательно; впрочем, проводятся исследования, каким пациенткам возможно не проводить лучевую терапию: на данный момент в фокусе внимания женщины «уважаемого» возраста с гормоноположительными опухолями. В облучаемый объём включается только оперированная молочная железа. У молодых пациенток (в возрасте до 50 лет включительно) дополнительно проводится локальное облучение ложа удаленной опухоли, также есть ещё ряд критериев, которые могут потребовать выполнения так называемого «буста» на ложе.
Сочетание с реконструктивными операциями
Отдельно хотелось бы остановиться на ситуации, когда одновременно с радикальной мастэктомией была выполнена реконструкция молочной железы. Реконструктивно-пластическая операция прочно вошла в комплекс лечебных мероприятий по поводу рака молочной железы — таких операций из года в год становится всё больше и в России, и в остальных странах мира. Превалирующее количество реконструктивных операций в наше время выполняется одномоментно.
Не поддаётся сомнению польза реконструкции молочной железы для пациентки, но проведение данной операции не отменяет необходимости проведения адъювантного лечения, в том числе лучевой терапии.
В международных клинических рекомендациях чётко прописано, что выполненная одномоментно реконструкция не является препятствием для проведения лучевой терапии в должном объёме. Хотя такая клиническая ситуация создает определенные сложности для врача-радиотерапевта как на этапе планирования лучевого лечения, так и в процессе его проведения, она вполне решаема. Оптимальным считается выполнение реконструктивной операции экспандером — возможно изменить его наполняемость перед предлучевой топометрической подготовкой, чтобы исключить из облучаемого объёма здоровую молочную железу, значительные объёмы лёгких и сердца. Кроме того, в случае развития значительных побочных эффектов возможно их ликвидировать оперативным путём во время замены экспандера на имплант. Важно отметить, что при облучении реконструированной молочной железы применяется только классическое фракционирование — в первую очередь для минимизации риска развития осложнений.
Ещё аспект: при ранних стадиях благоприятных форм рака молочной железы при отсутствии негативных факторов прогноза (согласно NCCN: 1) возраст ≥ 50 лет, T1, инвазивный протоковый рак, расстояние от опухоли до края резекции не менее 2 мм, без лимфоваскулярной инвазии, с положительными рецепторами эстрогенов, без мутаций в генах BRCA; 2) G1-2, протоковый рак in situ с размером опухоли менее 2,5 см при её визуализации при маммографии, расстояние от опухоли до края резекции не менее 3 мм) возможно выполнение так называемого частичного ускоренного (за 10 сеансов дважды в день) облучения молочной железы (а по сути — ложа опухоли) — APBI.
И ещё аспект: при развитии локального и регионального рецидива трудно переоценить значение лучевой терапии, даже если она уже выполнялась в этой области. Те же NCCN настоятельно рекомендуют её применение в таких ситуациях при наличии возможности — естественно, должны быть тщательно взвешены потенциальные польза и риски применения этого вида лечения.
Лучевая терапия и метастатический рак молочной железы
Что касается, метастатических форм болезни, то, во-первых, лучевая терапия имеет значимое место в качестве компонента паллиативного лечения. Например, для купирования костных болей и предотвращение негативных последствий костных метастазов — патологических переломов и компрессии спинного мозга, для продления жизни пациенток с метастатическим поражением вещества и оболочек головного / спинного мозга.
Результат анализа достаточного большого нашего опыта показывает, что именно при метастазах рака молочной железы профилактическое значение выполнения облучения всего головного мозга в комбинации с химиотерапией капецитабином (не исключающее, конечно, локальное стереотаксическое воздействие на метастазы) способно конвертироваться в очень хорошие показатели продолжительности жизни.
Всё большее внимание уделяется возможности достижения локального контроля отдалённых метастазов (в лёгких, печени, лимфатических узлах, костях скелета) за счёт выполнения дистанционной лучевой терапии, что, по мнению большого количества специалистов, может благоприятно повлиять на дальнейшее течение болезни. В частности, Российское общество онкомаммологов (РООМ) анонсировало два крупных рандомизированных исследования на эту тему, что свидетельствует о серьёзном интересе к возможностям лучевой терапии даже у пациенток с отдалёнными метастазами.
Что касается других методов лучевой терапии — брахитерапии и радионуклидной терапии, — то первая может быть применена для локального облучения первичной или рецидивной опухоли или её ложа, а вторая — при множественном метастатическом поражении костей скелета при отсутствии показаний к локальным вариантам лучевой терапии.
Выясняя, как проводится лучевая терапия при онкологии молочной железы, пациенту узнает, что в первую очередь определяют дату предстоящего курса и дозу облучения. Ее используют через 14-30 дней после хирургического вмешательства. Срок необходим для того, чтобы организм пациента успел полностью восстановиться. Во внимание принимают факт проведения химиотерапии. Если метод использовался, организму пациента также дают отдых. Лучевую терапию проводят через 3-4 недели после курса.
В процессе планирования во внимание принимают целый комплекс дополнительных факторов. В обязательном порядке учитывают персональные особенности. Пациента проверяют на наличие сопутствующих патологий, способных оказать влияние на лечение. Если операция позволила сохранить орган, он был затронут лишь частично, облучению подвергают всю молочную железу. Причём ложе, в котором располагалась опухоль, облучают отдельно. Во внимание принимают существующие показания. Если они присутствуют, дополнительно облучению может быть подвергнута подмышечная область. Иногда воздействие оказывают на:
· надключичную область;
· переднюю грудную стенку;
· подмышечную область на стороне поражения.
В обязательном порядке определяют дозу, которую будут использовать для облучения. Врачи выявляют общий размер показателя облучение, а также разовое воздействие за один сеанс, которое оказывают на опухоль. Вышеуказанное значение напрямую влияет на общую продолжительность курса. В среднем лучевая терапия длится порядка полутора месяцев. Сеансы проводят ежедневно. За неделю пациент подвергается воздействию 5 раз. 2 дня человеку дают на отдых.
Особенности проведения лучевой терапии могут значительно меняться. Процедура бывает внутритканевой и дистанционной. Всё зависит от того, где именно размещена опухоль. В первом случае источник излучения помещают в область злокачественного новообразования. Так удаётся оказать наибольшее воздействие. Однако чаще всего применяют дистанционный тип. Источник излучения находится вне организма.
Ионизирующее излучение оказывает воздействие не только на опухолевые клетки, но и на весь организм человека в целом. Именно поэтому максимально важно определить место локализации опухоли и оказать наиболее точное воздействие. Чтобы врачи смогли понять, куда направлять ионизирующее излучение, предварительно проводится тщательное исследование. Затем происходит разметка полей облучения. На кожу наносят разметку.
Непосредственно во время самой процедуры пациенту предстоит лежать на спине. Ему необходимо отвести и согнуть руку. Продолжительность сеанса может значительно меняться. Всё зависит от того, сколько зон необходимо подвергнуть воздействию. Обычно пациенту приходится проводить химиотерапию не больше 25 минут. Так человек не испытывает неприятные ощущения.
Побочная реакция лучевой терапии
Готовясь к процедуре, врачи стремятся настроить оборудование так, чтобы облучение задевало минимальное количество здоровых тканей. Дело в том, что на них лучи также могут влиять негативно. Поэтому возможно возникновение ряда побочных эффектов. Они бывают следующими:
1. Покраснение и повышение чувствительности кожи. Иногда возникает жжение, воспаление. Однако эти эффекты обратимы. Можно снизить вероятность их появления, осуществляя тщательный уход за зоной воздействия. Нужно следить за тем, чтобы на неё не попадали солнечные лучи. Лучше отказаться от использования дезодорантов, духов в этой зоне. В жаркое время необходимо использовать солнцезащитные средства. Однако их применение допустимо только после консультации с врачом.
2. Отсутствие менструации. Ситуация развивается более, чем в половине случаев.
3. Чувство слабости.
4. Поражение сердца, лёгких. Побочные эффекты могут развиться через некоторое время после радиотерапии. Может появиться одышка.
5. Следы после операции.
Последствия напрямую зависят от зоны облучения. Пациенты ощущают боль. Также возможно появление инфекций. В редких случаях возможно появление второй опухоли.
Принимая решение, специалист оценивает соотношение вреда и пользы. Метод используют, если польза значительно превышает возможные негативные последствия. Их оценивают индивидуально, руководствуясь результатами исследований.
Показания к облучению
Раковые заболевания характеризуются не только разрушением пораженных органов, но и метастазированием злокачественных клеток с током крови во все органы и системы. Основное показание к проведению облучения – это уничтожение плохих клеток, уменьшение размеров опухоли и контроль над ее ростом.
Показания к проведению лучевой терапии:
- Минимизация болезненных симптомов.
- Снижение риска патологических переломов при метастазах в тканях костей.
- Улучшение дыхательной функции и уменьшение кровотечения.
- Уменьшение сдавливания, возникающего из-за действия метастазов на спинной мозг и нервные окончания.
Данный метод лечения является целенаправленным влиянием на новообразование, он не вызывает болезненных ощущений, но при длительном применении может стать причиной дискомфорта. После терапии облученные ткани становятся радиоактивными. Продолжительность лечения от пяти дней до семи недель, сеанс длиться около 30 минут. Радиация не вызывает выпадения волос, но может привести к изменению цвета кожных покровов. Побочные эффекты носят временный характер.
В зависимости от цели, радиотерапия может быть:
- Радикальная – приводит к полной резорбции опухоли.
- Паллиативная – используется при распространенном злокачественном процессе, позволяет продлить жизнь пациента и уменьшить болезненную симптоматику.
- Симптоматическая – устраняет тяжелые признаки патологии и ярко выраженный болевой синдром, которые не купируется с помощью обезболивающих средств.
Облучение является частью комплексного лечения, но в редких случаях может применяться как монотерапия. Своевременное применение метода позволяет удалить опухоль на ранних стадиях, снизив риск рецидивов на 50-60%, а при комбинированной терапии на 80-90%.
Облучение после операции при раке молочной железы
Хирургическое лечение онкологии подразумевает применение дополнительных методов, улучшающих результаты терапии. Облучение после операции при раке молочной железы необходимо для полного удаления злокачественных клеток и предупреждения рецидивов болезни. Это связано с невозможностью полностью иссечь все железистые ткани, особенно прилегающие к коже и идущие вдоль грудных мышц. Если после операции остается немного ткани со злокачественными клетками, то это может стать причиной рецидива рака.
- Послеоперационное облучение
Проводится через 2-4 недели после хирургического вмешательства. Показанием к его проведению являются подозрения на неэффективность выполненной операции. Основная цель лечения:
- Облучение надключичных лимфоузлов (в целях профилактики).
- Воздействие на ткани и регионарные лимфоузлы, которые не были удалены.
- Уничтожение клеток с патологическими изменениями, которые остались в операционной зоне.
- Интраоперационное
Используется при органосохраняющих операциях. Необходимо для удаления раковых клеток, которые остались после иссечения тканей.
- Самостоятельное
Проводится при неоперабельных формах рака, при отказе пациентов от операции и при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству.
Облучение груди при раке
Курс облучения занимает, как правило, около 3-5 недель. Доза доводится до 50 Гр (Грэй) за 25 сеансов (5 недель кроме выходных) или 15 фракций за 3 недели.
Технически выглядит так – пациентка после разметки (делается радиологом сразу на весь курс) приходит в назначенное время, раздевается, укладывается на специальный стол, получает дозу радиации в назначенное место 1,8 — 2 ГР (Грэй), одевается и идёт домой.
Облучение крупными фракциями: я это застал в СПБ ещё более 20 лет назад: облучение за 5 дней. Потом от этого отошли, ввиду низкой эффективности и выраженной тканевой реакции, но вот недавно опять к этому стали возвращаться, называя fast-forward.
Нужна ли лучевая терапия
При раке молочной железы лучевая терапия нужна всем в следующих случаях:
- После органососохраняющей операции (тогда частота местных рецидивов такая же, как после мастэктомии)
- Если опухоль располагалась кнутри от соска — и после органосохраняющей операции, и после мастэктомии (такая опухоль может давать метастазы не в подмышечные, в парастернальные узлы — видны по КТ или МРТ, находятся за хрящами рёбер возле грудины — их необходимо облучать профилактически). При выявлении этих узлов они могут быть удалены торакоскопически
- Если были обнаружены метастазы в подмышечные лимфатические узлы по результатам операции или их биопсии (и после мастэктомии, и после органосохраняющей операции), особенно, если их больше 4.
- При стадии T3 и больше (и после мастэктомии, и после органосохраняющей операции).
- При высоком риске рецидива (Ki67 высокий)
- Если поражены узлы 3 уровня метастазирования.
- Если операция невозможна.
Трудности при лучевой терапии
Пациент должен знать о «слабых звеньях» этого этапа своего лечения.
Не все нуждающиеся в лучевой терапии её получают — имеется дефицит современного оборудования и врачей-радиологов. До сих пор не выведены из эксплуатации морально устаревшие аппараты. Поэтому, если раньше Вам говорили о необходимости лучевой терапии, а потом стали говорить, что «а Вам — не надо,» — не спешите радоваться. Возможно Вы просто попали в число тех 30%, кому лучевая терапия необходима, но кто её не получает из-за того, что имеющихся мощностей не хватает всем нуждающимся.
Облучение может быть проведено на старом (морально устаревшем) и на новом аппарате для лучевой терапии. Перегруженный работой радиолог может не иметь времени, чтобы настраивать аппарат специально под каждого пациента (по меткам, индивидуально) и будет облучать просто «правую или левую молочную железу», без дополнительного «буста» в то место, где была опухоль. Старый аппарат этого не может в принципе. Наконец, радиолог может просто не уметь это делать.
Для того, чтобы «быстрее завершить облучение» радиолог может назначать не по 1.8 — 2 Гр за сеанс, а, например, по 2.5 и «немножко больше». Увеличение разовой дозы облучения для сокращения сроков проведения лучевой терапии увеличивает риск осложнений (ожоги кожи, лёгких, рёбер, сердца, может привести к потере импланта). Так бывает когда врач «спешит завершить облучение к отпуску или праздникам», или потому что у него много больных, из-за которых приходится до ночи сидеть на работе.
Как делают лучевую терапию при раке груди
Лучевую терапию следует начать после операции как можно скорее: как только заживают швы, самое раннее — через три недели, самое позднее — через восемь недель. При назначении химиотерапии, во избежание усиления побочных действий, облучение начинают позже, или после окончания терапии цитостатиками или между отдельными циклами химиотерапии. Антигормональная терапия и терапия антителами могут проводиться одновременно.
Длительность и доза облучения зависят от индивидуальной ситуации пациентки. В среднем лучевая терапия длится около шести недель. Стандартом в настоящее время являются: укороченная лучевая терапия высокими единичными дозами (так называемая гипофракционная лучевая терапия), но с меньшей общей дозой и дополнительным Boost (короткое дополнительное облучение ложа бывшей опухоли) или без Boost.
В случаях только облучения, терапия длится не так долго и проводится малыми частями общей дозы, что дает здоровым тканям (прежде всего, коже) время на восстановление.
Проблемы с кожей, выпадение волос, проблемы с пищеварительной системой
Лучевая терапия и проблемы с кожей
Еще один побочный эффект лучевой терапии проявляется в том, что кожа выглядит как после долгого пребывания на солнце. Она может быть красной и загорелой. Иногда появляются отеки и волдыри, сухость, шелушение и зуд. Кожа может «слезать», как будто вы обгорели на солнце.
Поэтому для облегчения состояния кожи после лучевой терапии нужно придерживаться нескольких рекомендаций:
- Не носите тесную одежду в области, на которую воздействует излучение;
- Не трите кожу, используйте мягкое мыло и теплую воду для умывания;
- Не прикладывайте ничего холодного или горячего на пострадавшие участки без рекомендации врача;
- Проконсультируйтесь с врачом, прежде чем использовать любые мази, масла, крема или лосьоны;
- Избегайте солнца. Носите закрытую одежду и спросите у врача о том, какие солнцезащитные средства лучше использовать;
- Если лучевая терапия используется для лечения рака молочных желез, не носите бюстгальтер. Или выбирайте хлопчатобумажные модели без косточек;
- Не бинтуйте пораженные участки, если этого не рекомендовал врач.
Раздражение кожи уменьшается через несколько недель после окончания лучевой терапии. Но даже после выздоровления кожа может приобрести более темный оттенок. И в любом случае после лучевой терапии нужно защищать кожу от солнца в течение года после курса лечения.
Что такое дистанционная лучевая терапия рака молочной железы и ее цели:
При проведении лучевой терапии используется ионизирующее излучение. Данное излучение поражает раковые клетки, затрудняя их размножение. Одновременно происходит влияние и на нормальные клетки, но они, в отличие от раковых, могут самостоятельно восстанавливаться.
Целью послеоперационной лучевой терапии является уничтожение раковых клеток, которые могут остаться в области проведённой операции, то есть профилактика локального рецидива заболевания. Лучевая терапия проводится как на остаточную железистую ткань молочной железы (при выполнении органосохраняющей операции), так и на мягкие ткани передней грудной стенки (при полностью удаленной молочной железе, после радикальной мастэктомии), а также на зону регионарных лимфоузлов (при наличии факторов риска их поражения).
Какие возможны лучевые реакции во время курса дистанционной лучевой терапии при раке молочной железы:
Ранние реакцииРанние лучевые реакции возникают в процессе лучевой терапии, и проявляются покраснением кожи и отеком молочной железы (подкожно-жировой клетчатки). Данные реакции проходят в течение месяцев после завершения курса лучевой терапии.Поздние реакцииПоздние лучевые реакции проявляется через несколько лет после окончания лучевой терапии. К ним относятся фиброз легочной ткани (как правило, бессимптомный) и ишемическая болезнь сердца (кардиотоксичность).
Следует подчеркнуть, что для достижения максимально возможных успехов в отношении увеличения выживаемости при РМЖ необходимо стремиться к максимальному контролю над опухолью. Адъювантная Л.Т. у больных РМЖ, перенесших радикальную мастэктомию, способствует достижению этой цели.
Анализ литературы показал, что на сегодня наиболее часто применяются следующие методики облучения: два тангенциальных поля, два тангенциальных поля с клиньями, два тангенциальных «half beam block» поля с клиньями, 3DCRT, IMRT, VMAT. При этом наиболее известны дозиметрические характеристики PTV и PRV при облучении левой молочной железы. Недостаточно для оптимальной практики изучены дозиметрические характеристики PTV и PRV при облучении правой молочной железы, особенно в свете рекомендаций 83-го Доклада МКРЕ, нет практических рекомендаций по выбору методики облучения в зависимости от сочетания топометрических факторов: конституции больной, формы молочной железы, стороны облучения, у женщин и у мужчин. Это актуальные на сегодня направления научной работы в радиотерапии рака молочной железы.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Как проводится лучевая терапия: процесс, оборудование, продолжительность
Существует разные методы лучевой терапии. Есть три способа радиационного воздействия на раковую опухоль:
- Контактная терапия (или брахитерапия) — источник излучения контактирует с тканями пациента:
— поверхностная (аппликационная) — источник прикладывается к поверхности опухоли (применяется при поверхностно расположенных новообразованиях);
— внутриполостная — источник подводят напрямую к опухоли в полости или просвете органа;
— внутритканевая — источник вводят в ткани самой опухоли.
- Дистанционная терапия — внешний источник излучения находится на некотором удалении от пациента и направляет на новообразования радиационные пучки.
- Радионуклидная терапия — пациент получает радиоактивные лекарственные препараты (радиофармпрепарат).
Какой способ воздействия использовать прежде всего зависит от того, где расположена опухоль, ее размер, близость сосудов, нервов, критически важных органов. Способ воздействия, а также дозу излучения назначает лечащий врач онколог.